Mohon Perhatian!!
1. Gunakan browser Firefox untuk mengisi formulir online.
2. Untuk mencetak formulir, PC Anda harus telah terinstal PDF reader.

FORMULIR PERMOHONAN SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA



Foto harus diupload dalam format JPG
DIAJUKAN KE KANTOR PERWAKILAN RI DI:
Jenis Permohonan

    

        
AlamatBaru Pekerjaan Baru Lain-lain

Perubahan ke Pekerjaan Baru:  
PASPOR LAMA
Jenis Passport
Nomor Passport
Nomor Register
Nomor Perforasi
Tanggal Pengeluaran
Masa berlaku Sampai Dengan
Kantor yang Mengeluarkan
Dikeluarkan di Kota

IDENTITAS PRIBADI
(*) Data yang harus diisi.
Nama Depan (First Name)* Nama Keluarga (Last Name) *
Nama Lain (Alias) Alamat di Indonesia*
Kelurahan Kecamatan
Kabupaten e-mail
Tempat Lahir* Tanggal Lahir*
No. Telp Rumah No. Telp Seluler
Jenis Kelamin   
Tinggi Badan Agama
Status Sipil       
Pekerjaan Nama Kantor
Alamat Kantor  
Tlp. Kantor
 
DATA LUAR NEGERI  
Alamat Tempat Tinggal di LN Alamat Sementara
Kota di Luar Negeri Negara Tinggal*
No. Tlp. Luar Negeri No. HP Luar Negeri
Tujuan Kunjungan Sponsor
Tanggal Kedatangan Tanggal Kepulangan
Lama Tinggal

 


DATA IDENTITAS DIRI
Jenis ID
Nomor ID
Tanggal Pengeluaran ID
Masa berlaku ID
Tempat dikeluarkan ID
Kewarganegaraan dulu
Surat bukti kewarganegaraan
Surat ganti nama
Surat lahir
Surat kawin/cerai

ANGGOTA KELUARGA
Anggota yang ikut dalam Paspor:
No. Nama Hubungan keluarga Sex Tempat lahir Tanggal lahir
1.
2.
3.

DATA KELUARGA
Nama Ibu Kewarganegaraan
Tempat Lahir Tanggal Lahir
Nama Ayah Kewarganegaraan
Tempat Lahir Tanggal Lahir
Alamat Orang Tua Tlp./Hp. Orang Tua
Nama Suami/Istri Kewarganegaraan
Tempat Lahir Tanggal Lahir
Alamat Suami/Istri Pekerjaan Suami/Istri

BILA TERJADI PERMASALAHAN, HARAP HUBUNGI:
Di Negara Tinggal
Nama Lengkap* No. Telp Rumah
Hubungan dg Pelapor No. Telp Seluler
Alamat di Luar Negeri e-mail
     
Di Indonesia
Nama Kontak di Indonesia No. Telp Rumah
Hubungan dg Pelapor No. Telp Seluler
Alamat di Indonesia e-mail

  

Keterangan
Jika anda menemui kesulitan melengkapi formulir ini, dimohon menghubungi alamat pada halaman kontak kami.
developed by niams