Mohon Perhatian!!
1. Sebaiknya menggunakan browser Firefox untuk mengisi formulir online.
2. Untuk mencetak formulir, PC Anda harus telah terinstal PDF reader.

FORMULIR LAPOR DIRI WNI



Foto harus diupload dalam format JPG
IDENTITAS PRIBADI
(*) Data yang harus diisi.
Nama Lengkap* Alamat di Indonesia*
Nama Keluarga*
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir*
No. Telp Rumah*
Jenis Kelamin*    No. Telp Seluler*
Pekerjaan* Alamat Kantor
Agama* e-mail  

DATA PASPOR
Jenis Paspor*
Nomor Paspor*
Tanggal Pengeluaran Paspor*
Masa berlaku Paspor*
Kantor yang Mengeluarkan*
Dikeluarkan di Kota

DATA PERJALANAN
Negara Tujuan* Alamat di Negara Tujuan*
Kota Perwakilan RI di luar negeri terdekat
Nomor Kontak di Negara Tujuan* Nomor Seluler di Negara Tujuan*
Sponsor
Tujuan Kunjungan*
(untuk menetap berarti anda merencanakan untuk tinggal di suatu negara selama tiga bulan atau lebih)
Alamat Kantor di LN
Tanggal Kedatangan*
Tanggal Keberangkatan
Apabila belum ada tanggal pasti, isilah dengan tanggal perkiraan anda
Rencana lama tinggal

DATA KELUARGA
Nama Ibu Kewarganegaraan
Tempat Lahir Tanggal Lahir
Nama Ayah Kewarganegaraan
Tempat Lahir Tanggal Lahir
Alamat Orang Tua Tlp./Hp. Orang Tua
Nama Suami/Istri Kewarganegaraan
Tempat Lahir Tanggal Lahir
Alamat Suami/Istri Pekerjaan Suami/Istri


BILA TERJADI PERMASALAHAN, HARAP HUBUNGI:
Nama Lengkap* No. Telp Rumah
Hubungan dg Pelapor No. Telp Seluler
Alamat di Luar Negeri e-mail
     
Nama Kontak di Indonesia No. Telp Rumah
Hubungan dg Pelapor No. Telp Seluler
Alamat di Indonesia e-mail

  

Keterangan
Jika anda menemui kesulitan melengkapi formulir ini, dimohon menghubungi Departemen Luar Negeri RI, yang terdapat pada halaman kontak kami.
  



developed by niams