Mohon Perhatian!!
1. Sebaiknya menggunakan browser Firefox untuk mengisi formulir online.
2. Untuk mencetak formulir, PC Anda harus telah terinstal PDF reader.

FORMULIR LAPOR DIRI WNI


IDENTITAS PRIBADI
(*) Data yang harus diisi.
Nama Lengkap* Alamat di Indonesia*
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir*
No. Telp Rumah*
Jenis Kelamin*    No. Telp Seluler*
Pekerjaan* Alamat Kantor
Agama* e-mail  

DATA PASPOR
Jenis Paspor* Foto*
Nomor Paspor*
Tanggal Pengeluaran Paspor*
Masa berlaku Paspor*
Dikeluarkan Oleh*

DATA PERJALANAN
Negara Tujuan* Alamat di Negara Tujuan*
Kota Perwakilan RI di luar negeri terdekat
Status Kunjungan* Nomor Kontak di Negara Tujuan*
(untuk menetap berarti anda merencanakan untuk tinggal di suatu negara selama tiga bulan atau lebih) Nomor Seluler di Negara Tujuan*
Tujuan Kunjungan* Alamat Kantor di LN
Apabila belum ada tanggal pasti, isilah dengan tanggal perkiraan anda  
Tanggal Kedatangan*
Tanggal Keberangkatan*
Rencana lama tinggal*

DATA KELUARGA
Nama Ibu Kewarganegaraan
Tempat Lahir Tanggal Lahir
Nama Ayah Kewarganegaraan
Tempat Lahir Tanggal Lahir
Alamat Orang Tua Tlp./Hp. Orang Tua
Nama Suami/Istri Kewarganegaraan
Tempat Lahir Tanggal Lahir
Alamat Suami/Istri Pekerjaan Suami/Istri

KONTAK UNTUK KONDISI DARURAT
Nama Lengkap* No. Telp Rumah*
Hubungan dg Pelapor* No. Telp Seluler*
Alamat* e-mail 1*
  e-mail 2 (opsional)

Keterangan
Jika anda menemui kesulitan melengkapi formulir ini, dimohon menghubungi Departemen Luar Negeri RI, yang terdapat pada halaman kontak kami.
  



developed by niams